Schulterschmerzen beim seitlichen Armabheben...

....aus Sicht der Manuellen Therapie nach dem Kaltenborn/Evjenth Konzept.

In der Manuellen Therapie denkt man primär  nicht an Strukturen, sondern an Bereiche.

Welche Bereiche können Schmerzen in der Schulter- ausstrahlend in den äußeren Oberarm- machen?

• Die Halswirbelsäule
• Die Brustwirbelsäule
• Nerven/neurale Strukturen
• Der Schulterkomplex.

Nicht zu vergessen, Schmerzen können auch zentral werden.

Wie kann man einen Bereich lokalisieren?

Als Beispiel: Schmerzen beim seitlichen Armheben, ausstrahlend in den äußeren Oberarm.

• Voraussetzung: Schmerz darf nicht ständig sein, man muss ihn "ein- und ausschalten"/provozieren können.
• Ist der Schmerz ständig- in Ruhe, bei jeder Bewegung da,- muss ich an eine Zentralisieren des Schmerzes, einen entzündlichen Prozess oder uU auch an eine Fraktur/einen Knochenbruch denken.
• Der Schmerz muss provoziert und/oder gelindert werden können.
• Die Linderung durch eine bestimmte Bewegung ist aussagekräftiger als die Provokation eines Schmerzes.

Prinzipien:

• Immer Provokation und Linderung austesten.
• Gut ist, wenn der typische Schmerz in aktiver Bewegung ausgelöst werden kann.
• Provokation: Schmerzeinstellung immer kurz vor dem Schmerz (P1).
• Linderung: Ausgangsposition ist immer im Schmerz (P1).

UNTERSCHEIDUNG HALSWIRBELSÄULE/SCHULTER:

1. Provokation des Schmerzes: 

• Betroffenen Arm bis kurz vor den Schmerz (P1) bewegen und halten.
• Kopf nun in Richtung der schmerzhaften Schulter neigen und drehen und auch nach hinten bewegen lassen.
• Schmerz wird mehr: Test ist positiv: Halswirbelsäule könnte die Ursache sein.

2. Linderung= aussagekräftiger:

• Zuerst den Kopf zur betroffenen Seite drehen, neigen lassen und etwas nach hinten.
• Dann den Arm bis zum Schmerz (P1) bewegen.
• Nun den Kopf wieder zurück zur Mitte bringen.
• Wird der Schmerz besser: Test ist positiv: spricht für Halswirbelsäule.

UNTERSCHEIDUNG NERVEN/SCHULTER:

1. Provokation des Schmerzes:

• Arm bis kurz vor den Schmerz bewegen und halten.
• In dieser Stellung die Hand strecken (Dorsalextension.)
• Schmerz wird mehr: Test ist positiv: es könnten die Nerven daran beteiligt sein.

2. Linderung:

• Zuerst die Hand nach hinten strecken (Dorsalextension)
• Dann den Arm bis zum Schmerz bewegen.
• Nun die Hand wieder in die Normalstellung zurückbringen.
• Schmerz lässt nach: Test ist positiv: Hinweis auf ursächliche Beteiligung der Nerven am Schmerz.

Ist beides negativ, geht man davon aus, dass der Schulterkomplex die Ursache für die Schmerzen ist.

ÜBRIGENS:

• 50% der über 60jährigen Menschen haben Sehnen/Muskeleinrisse.
• 80% davon sind symptomlos
• der Befund ist nicht gleich der Symptome!!

DER SCHULTERKOMPLEX als SCHMERZURSACHE,

wie geht es weiter?

Unterscheidung:

• Acromioklavikulargelenk (ACG/Schulterdach)
• Glenohumeralgelenk (GHG/das Schultergelenk)
• Subakromialer Raum (der Raum zwischen Oberarmkopf und Schulterdach)
• Gelenksstrukturen (intraartikulär) oder Weichteile (extraartikulär: Muskeln, Sehnen, Bänder/die Kapsel)

Schultergelenk (GHG) 

1. Provokation:

• Patient in Seitlage, betroffener Arm ist oben.
• Therapeut steht davor, fixiert den Oberarm kurz vor dem Schmerz.
• Therapeut schiebt/dreht das Schulterblatt Richtung Wirbelsäule: verstärkt die Stellung in der Schulter.
• Schmerz wird mehr: positiver Test für das Schultergelenk.

2. Linderung:

• Gleiche Ausgangsposition: Arm wird im Schmerz eingestellt.
• Nun das Schulterblatt Richtung Arm drehen.
• Schmerz wird besser: positiver Test für das Schulterblatt.

Beide Tests positiv: Schultergelenk kann die Ursache sein.

Subacromialraum/Impingement/Raum zwischen Oberarmkopf und Schulterdach:

1. Provokation:

• Patient liegt in Rückenlage, 
• Therapeut stellt den Arm kurz vor dem Schmerz ein.
• Therapeut fixiert das Schulterblatt
• Zweite Hand schiebt den Oberarmkopf Richtung Schulterdach.
• ACHTUNG: BEHANDLUNGSEBENE!!

2. Linderung:

• Gleiche Ausgangsstellung
• Therapeut fixiert den Arm im leichten Schmerz (P1).
• Nun wird das Schulterblatt nach kranial (kopfwärts) geschoben.
• Schmerz wird leichter, da Druck weggenommen wird: Verdacht auf Impingement.

Beide Tests positiv: Subakromialraum ist das Problem: ev. Impingement.

Weitere Tests:

1. Tastbefund/Palpation
2. Spezifische Beweglichkeit: kann der Oberarmkopf nach unten, nach hinten verschoben werden?
3. Haltung, Brustwirbelsäule, Schulterblatt
4. Muskulatur: Länge, Spannung, Kraft.

Therapie einer eingeschränkten Beweglichkeit seitlich:

Ursachen:

• funktionell/reflektorisch: Schutzmechanismus: Therapie im schmerzfreien, widerstandsarmen Bereich: Grad I und II
• strukturell: Verklebungen:: Grad III im Widerstandsbereich aber schmerzfrei!!

Grad I: minimale Mobilisation, Gelenkskapsel nicht unter Spannung

Grad II: Slack: Gewebe bis zur Spannung, aber keine Dehnung

Grad III: Dehnung von Gewebe.

Funktionsmassage:

• Trapezius: in Seitlage, Arm zum Körper bringen, gleichzeitig Schub Richtung Halswirbelsäule. Auf der Stelle bleiben, nicht über die Haut rutschen.
• Deltoideus: in Rückenlage: Arm zum Körper führen: ADD und Schub am Deltoideus Richtung Schulter.

Caudalgleiten des Oberarmkopfes: bei eingeschränktem nach unten Gleiten.

1. Funktionsgleiten:

• Immer zuerst in Ruhestellung und dann in Endstellung: kein Schmerz!!
• 3x 2 Minuten intermittierendes Gleiten im schmerzfreien Bereich.
• Schulterblatt mit Gurt fixieren.
• Schub des Oberarmkopfes Richtung Füße (ACHTUNG: Behandlungsebene)
• Gleichzeitige Bewegung des Armes nach außen.

2. Mobilisation Grad III nach Kaltenborn:

• In Ruhestellung: Fixation des Schulterblattes mit Gurt, Zug am Oberarmkopf fußwärts. Ev. 2. Gurt.
• In aktueller Endstellung vor dem Schmerz: Schub nach kausal(fußwärts) Achtung Behandlungsebene!!
• Über Schulterblatt: Oberarm mit Keil einstellen in aktueller Endstellung, 2. Hand greift unter Achsel zum Schulterblatt und drückt Schulterblatt kopfwärts.

3. Patientenselbstübung:

• Arm auf Tisch
• Gurt fixiert Oberarm nach unten
• Schultergürtel hochziehen.

4. Straffe hintere Kapsel kann auch den Oberarmkopf nach oben ziehen:

Dehnung der dorsalen/hinteren Kapsel:

Ausführung:

• Achtung Behandlungsebene beachten
• Patient in Rückenlage, Gurt um den Brustkorb.
• Schulterblatt mit Sandsack unterlagern/fixieren
• Arm in horizontale Adduktion einstellen
• Oberarm nach außen schieben, n ich's über Ellbogen hebeln.

Kann auch in jeweiliger Endstellung in Beugung und Streckung der Schulter ausgeführt werden. Eventuell zweiter Gurt um Oberarm des Patienten und Hüfte des Therapeuten.

Selbstübung:

• in Seitenlage
• Keil unter den Oberarm in 90 Grad Beugung
• Rumpf zum Arm hindrehen
• Andere Hand zieht den Ellbogen weiter in horizontale Addiuktion.

Warum soll man die Brustwirbelsäule in die Behandlung miteinbeziehen?

• Die obere Extremität wird vom 1.-5. Brustwirbel sympathisch innerviert. Positive Beeinflussung des Sympathikotonus.
• Eine starke Krümmung der Brustwirbelsäule/Hypomobilität wirkt sich auf eine vermehrte Belastung des Schultergürtel aus: mehr Bewegung, schlechtere Position des Schultergelenkes.

Vorbereitung:

• Weichteiltechniken und Gelenksmobilsation in Seitenlage.

Mobilisation mit Keil: es wird nicht auf die Dornfortsätze gedrückt, sondern über die Querfortsätze mobilisiert.

• 3 Brustwirbel auf gleicher Höhe wie Dornfortsatz
• 3 Brustwirbel 1/2 Wirbelkörper unter Dornfortsatz
• 3 Brustwirbel 1 Wirbelkörper unter Dornfortsatz
• 3 Brustwirbel wieder auf gleicher Höhe wie Dornfortsatz.
• Schub über Keil
• Richtung an die Krümmung anpassen
• Frequenzen: 60-80x/Minute und 100-150x/Minute zur Schmerzlinderung

Facettenseperation spezifisch:

• Lagerung des Oberkörpers in Bauchlage in vermehrter Krümmung oder Streckung.

Selbstbehandlung:

• Mit Keil oder 2 Tennisbällen in Rückenlage Brustwirbelsäule mobilisieren.

Stabilisation des Schultergelenkes:

• Patient sitzt.
• Therapeut zieht am Oberarm und Patient spannt dagegen.

Aktivität von Infraspinatus und Deltoideus Pars acromialis.

Wenig Aktivität: restlicher Deltoideus und Trapezius.

Quelle:

Manuelle Therapie nach Kaltenborn/Evjenth.